2017年江西萍乡新农合报销 萍乡农村医疗保险报销范围及比例

文学网时间:2018-09-28 13:34:54

  第一条为提高全区农村人口素质,保障农民健康水平,缓解因病致贫、因病返贫,促进全区农村经济发展,根据省卫计委、财政厅《关于印发新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知》(赣卫基层字[2014]29号)文件,并结合我区实际、总结经验的基础上,制定本实施办法。

  第以家庭为单位自愿参加的原则,以为民、利民、便民为出发点,努力提合农民的受益水平。

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  第五条新型农村合作医疗以大病统筹为主,实施门诊统筹与住院统筹有效衔接的补偿模式,提合农民受益水平。以区为单位进行统筹,实行区办区管。

  第六条萍乡经济技术开发区新型农村合作医疗管理委员会(以下简称区新农合管委会)在区管理委员会的领导下,负责全区新型农村合作医疗的领导、组织、管理、协调、调度、考核、惩等工作,并切实履行职责。

  第七条萍乡经济技术开发区新型农村合作医疗监督委员会,负责对全区新型农村合作医疗相关政策、新型农村合作医疗的基金使用、管理和定点医疗机构医疗服务等进行监督检查。

  第八条萍乡经济技术开发区医疗保险管理局(以下简称区医保医局)为区本级新型农村合作医疗经办机构,执行区新农合管委会的决定,负责新型农村合作医疗的日常管理。其工作经费由区财政按当年基金总额5%的标准列入年度预算。

  第十条继续实行个人缴费、集体扶持和资助相结合的筹资机制。从开始,新农合筹资水平每人每年提高到450元,各级财政对参合农民的补助资金为360元/人,农民个人缴费每人每年90元。

  凡本辖区内持有农村户口的(包括外出务工、经商的农民)均可在户籍所在地以家庭为单位参加,农村中小学生应当随父母参加户籍所在地的新农合,选聘到村任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。超过缴费期限内出生的新生儿,其父母等家庭按参合的,自出生之日起同等享受新农合的补偿待遇。

  第十一条新型农村合作医疗农民自缴部分资金由各管理处组织收缴,及时缴入区新型农村合作医疗基金收入户。收取新型农村合作医疗参合资金时必须开具由省财政厅统一印制的票据。

  第十二条新型农村合作医疗的财政配套资金要及时足额拨入区新型农村合作医疗基金专户。区财政部门要在年初预算中足额安排应由本级财政负担的新型农村合作医疗配套资金,并于每年4月份以前按一次性拨入区新型农村合作医疗基金专户;区财政部门在收到中央及省、市级财政配套资金下达文件的一个月内从国库将补助资金一次性拨入新型农村合作医疗基金专户。

  第十新型农村合作医疗基金实行全区统一管理、收支两条线、封闭运行、专款专用,严格执行“双印鉴”制度,任何单位和个人不得挤占挪用。统筹基金当年结余原则上控制在15%以内,累计结余不超过当年统筹基金的25%。

  第十四条新型农村合作医疗统筹基金补偿模式实行“门诊统筹补偿+住院统筹补偿+门诊大病(慢性病)补偿+大病补充保险补偿”的补偿模式。

  (一)门诊统筹补偿不设起付线,补偿范围包括门诊检查、治疗、药品、“一般诊疗费”费用。参合农民在门诊统筹定点医疗机构就诊补偿比例为65%、单次门诊费用最高限额乡级为60元、村级40元,参合农民在村级门诊统筹定点医疗机构封顶线为以个人为单位全年封顶,封顶线为80元。在乡级门诊统筹定点医疗机构不受封顶线,即乡级门诊统筹补偿不设封顶线。单次门诊费用低于最高限额的按实际金额计算补偿,单次门诊费用高于最高限额时,超出限额部分由就诊医疗机构承担。

  (二)一般诊疗费。实施国家基本药物制度的新农合门诊统筹定点乡镇卫生院,一般诊疗费每次新农合支付8元,患者个人自付2元;村卫生室,一般诊疗费每次新农合支付8元,患者个人自付1元。对未按政策要求实施国家基本药物制度的医疗机构,一般诊疗费不予支付。

  (三)自2012年起参合农民不设家庭帐户,历年家庭帐户余额可用于冲抵门诊统筹医疗费用参合农民自付部分,用完家庭帐户上的余额后自动取消。

  (四)参合农民凭新农合IC卡、身份证、户口本等有效证件在门诊统筹定点乡(镇)卫生院、村卫生所就诊,就诊单位直接垫付补偿资金。

  1、起付线:乡镇定点医疗机构0元;区级定点医疗机构400元;区外定点医疗机构600元;非定点医疗机构800元。

  2、补偿比例:乡镇定点医疗机构住院实行分段累加补偿,可报费用0元至800元部分补偿比例65%,800元以上部分补偿比例90%,农村低保对象、五保供养对象住院可报费用不设起付线直接按90%进行补偿;区级定点医疗机构补偿比例80%;区外(省、市)定点医疗机构补偿比例50%;非定点医疗机构补偿比例35%。

  4、参合农民同一病种连续转院,只计算最高级别起付线。跨年度住院且前后两个年度均参加新型农村合作医疗的,以出院时间为准划入相应年度按补偿标准予以补助。

  5、参合农民因意外(无责任方)住院治疗,出院后凭所在管理处外伤原因调查证明、补偿资料原件(学生平安险及个人商业险除外)进行新农合补偿,报销比例比非外伤住院降低15%。

  (二)参合农民住院治疗统一使用《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》,国家基本用药目录报销比例按高于非基本用药目录。

  (三)新农合统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目,按《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围(修订稿)》(赣合医办字[2007]31号)执行,支付部分费用的诊疗项目费用按70%列入可报费用。

  根据《江西省农村孕产妇住院分娩补助实施意见(试行)》(赣卫妇社字[2009]3号)的限价,新农合对基本服务项目实行定额补助。

  (1)正常分娩。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构正常分娩补助200元、在区及区以上定点医疗机构正常分娩补助400元。

  (2)剖宫产。参合农民在乡级定点医疗机构实施剖宫产手术,以1800元标准计入可报费用,区(及区以上)定点和非定点医疗机构,以2000元标准计入可报费用,按对应医疗机构级别的住院补偿标准进行补偿。

  (3)手术助产。参合农民在乡级定点医疗机构和非定点医疗机构手术助产补助300元、区及区以上定点医疗机构补助400元。

  (五)参合农民在区、乡定点医疗机构使用中药和中医传统技术住院治疗疾病,补偿比例比同等级医疗机构西医治疗的提高10%。

  (六)参合农民急诊在门诊检查后随即住院,当日门诊检查和治疗费用可纳入统筹基金补偿范围,在住院期间因病情需要,到上一级医院进行检查,其发生的检查费用按住院医院对应的补偿比例计算,并列入补偿范围。

  (七)参合农民患症在省、市定点医疗机构住院治疗,其住院医疗费用补偿按区级定点医疗机构的补偿政策执行。

  参加新农合的白内障患者在定点医疗机构进行手术治疗,其补助方法按《关于印发的通知》(赣卫医字[2009]48号)要求执行。

  江西省老区爱心基金会在全省开展爱心医疗救助活动,对城乡低保户和重点优抚对象家庭中,简单先天性心脏病患者实施手术治疗救助。新农合对爱心救助对象补助按《关于做好爱心医疗救助对象住院费用补助有关工作的通知》(赣民发[2009]8号)要求执行。

  针对危及儿童生命健康,医疗费用高,经积极治疗愈后较好的儿童白血病、先天性心脏病开展救治工作,根据萍府办字[2010]162号要求执行。

  (十一)尿毒症患者救治按照《关于印发〈江西省尿毒症免费血透救治工作方案〉的通知》(赣卫医政字[2011]98号)文件要求执行。

  对耐多药肺结核、艾滋病机会染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢15类重大疾病实行按病种付费。具体参照《关于开展农村居民重大疾病救治试点工作的意见》(赣卫农卫字〔2012〕22号)、《关于印发农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病按病种付费方案(试行)的通知》(赣卫农卫字〔2012〕29号)、《关于做好农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病救治工作的通知》(赣合医办字〔2013〕4号)。

  自1月1日起,将儿童苯丙酮尿症和尿道下裂纳入农村居民重大疾病救治范围,具体参照《江西省儿童苯丙酮尿症和尿道下裂纳入农村居民重大疾病救治范围实施方案》。

  对持有我区常住户口、参加新农合的贫困家庭重性病患者实施定额免费救治。根据省卫生厅、省财政厅、省人保厅、省民政厅、省残联、省委宣传部、省综治办、省发改委、省下发《江西省贫困家庭重性病患者免费救治工作方案》(赣卫医政字[2012]134号)文件执行。

  (十四)妇女“两癌”免费手术补助:对持有我区农村户口的五保、低保、三属(烈士遗属、因公军人遗属、病故军人遗属)家庭妇女中,具备乳腺癌、宫颈癌手术适应症的贫困患者实施免费手术治疗。按省卫生厅等四部门《关于印发江西省农村贫困农村妇女“两癌”免费手术治疗工作方案的通知》(赣卫医政字〔2013〕64号)进行补偿。

  (十五)免费救治疾病补偿不受封顶线。我省已实施了免费救治的疾病:贫困家庭妇女乳腺癌、宫颈癌免费手术、重性病、尿毒症血透、儿童先心病、白血病、“、微笑”工程等,新农合补偿计入年度封顶线,但不受封顶线,确保免费救治政策的实施。患者因为其他合并症发生的医疗费用超封顶线不能报销部分,达到大病保险起付的,由大病保险按予以补偿。

  (十六)对参加了商业保险的参合农民住院,出院后可持保单、保险公司理赔单及保险公司注明“与原件核对一致”并加盖公章的住院复印件和其它出院手续到区医保局进行补偿。区医保局应与各商业保险公司签订协议,建立良好的信息互通机制,定期将的复印件与原件核对,确保复印件的真实性。

  (十七)参合农民在直补定点医疗机构住院,其费用实行出院即时即报;在其它医疗机构住院,其费用实行限时结报制度,出院一个月可随时办理结算补偿,最多不超过两个月。

  (十八)参合农民在定点医疗机构住院治疗,如定点医疗机构实行了直补,由定点医疗机构对其发生的医疗费用进行初审并直接向参合农民垫付应补助的金额。

  (十九)参合农民在定点医疗机构直补窗口不能直补的、未实行直补的定点医疗机构以及非定点医疗机构住院治疗,由个人先垫付医药费,出院后凭有效住院、住院费用清单、出院小结、转诊转院审批表、自费项目知情同意书、《新农合IC卡》和《户口簿》等资料到区医保局进行补偿。

  (一)门诊大病补偿范围:1、病2、糖尿病3、心脏病4、高血压病5、慢性肾病6、脑卒中后遗症7、再生障碍性贫血8、帕金森氏综合症9、系统性红斑狼疮10、结核病11、肝硬化12、慢性活动性肝炎13、癫痫14、重症肌无力十四种门诊大病。

  门诊大病的补偿比例为40%,起付线为0元,封顶线为3000元,恶性肿瘤、肾衰透析、血友病输血(含Ⅷ因子)、后抗治疗的门诊医药费用按住院补偿办法进行补偿。

  (二)门诊大病申请补偿程序:参合农民患门诊大病需长期在区、乡(镇)定点医疗机构或区外专科医院门诊服药及特殊治疗的,可持新农合IC卡、《户口簿》、二级以上医院疾病诊断证明书、相关检查、化验报告单、门诊病历,由本人提出申请,经门诊大病定点医疗机构鉴定后,凭鉴定报告单(体检表),由区医保局审查、批准后,办理慢性病证。凭办理慢性病证第二日起到定点医院购治疗本病种药品的正式、处方或门诊费用清单、慢性病证、新农合IC卡、《户口簿》、建设银行帐号每季度末(即年度内3月、6月、9月、12月)到区医保局进行补偿。

  按照《江西省发展委等六部门关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》(赣发改社会[2013]537号)和《关于印发〔江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则(试行)的通知〕》(赣卫农卫字[2013]25号),自1月1日起,全省所有新农合县(市、区,含统筹开发区)均须开展大病保险工作。大病保险实行设区市级统筹,设区市所辖县(市、区)及省直管县,均须统一筹资标准、统一保费划转、统一保障水平、统一承办机构。

  五、风险基金。新型农村合作医疗风险基金是从新农合总基金中提取和新农合基金结余中划转的用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备资金。风险基金的规模保持在基金总额的10%,由区每年从筹集的新农合基金总额中提取,基金结余较多时也可将结余资金的50%划入风险基金。风险基金的管理按《江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法》(赣财社[2004]124号)执行。

  六、开通直补的定点医疗机构将参合农民补偿情况汇总表和相关补偿资料归档后由定点医疗机构在每月5日前汇总后移交区医保局复审。区医保局要采取先付后审的办法,“当月全额拨付,次月据实结算”,在20个工作日内将垫付的资金拨付给定点医疗机构。区新型农村合作医疗经办机构在对定点医疗机构已直补的资料进行审核,发现不符政策的补偿行为和存在不予拨付的款项,应主动与定点医疗机构沟通,并按服务协议在下月拨付款中予以扣除。

  第十五条参照国家和省基本医疗保险有关管理办法和,区医保局应与定点医疗机构签订有关新型农村合作医疗项目、服务范围及支付标准、费用结算、违规处罚等内容的合同,以明确定点医疗机构的职责及与义务。

  第十六条新型农村合作医疗实行定点医疗管理制度。定点医疗机构由区民生工程事务管理局负责审查、认定,区医保局负责统一发给定点医疗机构牌匾,并向社会公布。定点医疗机构实行动态管理。

  第十七条定点医疗机构按照《江西省新型农村合作医疗用药目录》用药,并严格执行合理检查、对症用药、依病治疗的原则,严格收费标准,控制医药费用。凡乱收费、乱检查、乱用药所发生的医疗费用,一律由定点医疗机构和有关医务人员负担。

  第十八条参合农民在全市范围内就诊可选择医疗机构,不需办理转诊转院手续。因条件所限或因专科疾病需要转市外医院的,需二级(区级)以上医院医保办领取《转诊转院申报审批表》进行申报,审批表由医院主治医生填写转诊转院理由、医院医保办及分管院长签署意见,再由区医疗保险局审核同意后,方可转市外就医。

  急、危、重症病人因病情需要不能及时办理转诊转院的,可在十日内补办《转诊转院申报审批表》。外出打工或因事外出发生急诊需在外地住院的参合人员,需打电话到区医疗保险局备案,住院后凭住院手续到区医疗保险局补办《转诊转院申报审批表》。未在区医保局备案和未办理转诊转院手续的参合农民,其外出住院费用将扣减应补偿费用的10%。

  转诊转院不得转往厂矿医院、非全民所有制医院、各类社会办的专诊和诊所、中外合资医院或转入地非医疗保险定点医疗机构。

  第十九条各定点医疗机构要努力提高医疗技术水平,树立卫技人员良好的医德医风,使农民真正享有良好的医疗卫生服务。

  第二十条因流行突发性疾病和自然灾害等不可因素造成大范围危、重病人的救治所发生的医药费用不列入本办法补助范围,由区管委会综合协调解决。

  第二十一条所有参合农民患大病个人负担医疗费用过高,影响家庭基本生活的,经新型农村合作医疗补偿后再由区民政部门给予适当大病救助。

  第二十二条参合农民不得使用他人新农合IC卡就诊,或将本人的新农合IC卡转借他人使用,一经查实,将处以发生补助费两倍以上罚款,并取消本年度新型农村合作医疗待遇。丢失新农合IC卡者,要及时向区医保局报失备案,报失二个月之后再给予补发。凭管理处证明及本人的身份证、户口簿办理补领手续。区医保局要对补发的新农合IC卡严格管理、严格把关。

  第二十参合农民补偿医药费时,如发现有其他家庭未参加新型农村合作医疗的,要补收未参合家庭的个人自缴参合资金及各级配套资金,补收人员不能享受当年新型农村合作医疗待遇。

  第二十四条本实施办法随社会经济增长和新型农村合作医疗基金运行情况逐步完善。本实施办法由区新型农村合作医疗管理委员会负责解释。

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